בתחום האונקולוגיה הכירורגית המתפתח במהירות, תחום ניתוחי הכבד עבר התקדמות חסרת תקדים בשנים האחרונות. שתי טכניקות חדשניות, כריתת כבד Ex Vivo ו-"Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy"י(ALPPS), חוללו מהפכה בגישה שלנו לגידולי כבד מורכבים. הליכים אלה נותנים תקווה לחולים שנחשבו בעבר לבלתי ניתנים לניתוח, ודוחפים את גבולות היכולות שלנו בניתוחי כבד.
כריתת כבד Ex Vivo: שינוי פרדיגמה
כריתת כבד Ex Vivo, הידועה גם בשם ante situm resection, מייצגת שינוי פרדיגמה בניהול גידולי כבד מורכבים. טכניקה זו כוללת הסרה מלאה של הכבד מגופו של המטופל, המאפשרת כריתת גידול מורכבת ושחזור כלי דם בתנאים אופטימליים, ולאחר מכן השתלה מחדש של הכבד [1].
מה כולל ההליך?
- ניתוק מוחלט של כלי דם הכבדיים
- קירור הכבד והסרתו מהגוף
- כריתת גידול מדויקת ושחזור כלי הדם על השולחן האחורי
- השתלה מחדש של הכבד
- רה-וסקולריזציה ושחזור דרכי המרה
גישה זו כוללת מספר יתרונות:
- הדמיה משופרת וגישה לגידול במיקום בעייתי
- איבוד דם מופחת במהלך ההליך
- זמן ללא איסכמיה מוארך בעזרת שימוש בהיפותרמיה
- אפשרות לשחזורים מורכבים של כלי דם ודרכי מרה
מחקר רב-מרכזי של Oldhafer et al. דיווח על שיעור שרידות כללית ל-5 שנים של 50% של חולים שעברו כריתת כבד ex vivo עבור גידולים שאינם ניתנים לניתוח [2]. התוצאה יוצאת הדופן הזו מדגישה את הפוטנציאל של טכניקה זו במקרים נבחרים.
In Situ Split Liver Resectionי(ALPPS): מהפכה בשני שלבים
Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomyי(ALPPS) היא טכניקה חדשנית דו-שלבית לכריתת כבד שנועדה לגרום להיפרטרופיה מהירה של שארית הכבד העתידית (future liver remnant, FLR) בחולים עם נפח כבד לא מספק [3].
מה כולל ההליך?
- שלב ראשון:
- ליטיגציה של הוריד הפורטלי לחצי הכבד החולה
- פיצול In situ של פרנכימת הכבד
- שלב שני (בדרך כלל 7-14 ימים לאחר מכן):
- השלמת כריתת כבד
תהליך ה-ALPPS משרה עלייה משמעותית של 74-87% בנפח ה-FLR תוך תקופה קצרה, בהשוואה לעלייה של 37-39% שנצפתה בגישות קונבנציונליות [4]. היפרטרופיה מהירה זו מאפשרת כריתה ממושכת בחולים שאחרת לא היו כשירים לניתוח עקב נפח כבד לא מספק.
תוצאות הישרדות
נתונים עדכניים ממרשם ה-ALPPS הבינלאומי מדגימים תוצאות מעודדות לטווח הארוך:
- שיעור שרידות כוללת של 5 שנים: 31%
- שיעור שרידות ללא-מחלה ל-5 שנים: 13%
עבור גרורות בכבד ממקור קולו-רקטלי, האינדיקציה השכיחה ביותר ל-ALPPS, שיעור השרידות הכוללת ל-5 שנים מגיע ל-40% [5].
בחירת מטופל וגישה רב-תחומית
הצלחתם של ניתוחי כבד קיצוניים אלו תלויה בבחירת מטופלים קפדנית ובגישה רב-תחומית. גורמים שיש לקחת בחשבון בתהליך בחירת המטופלים כוללים:
- הביולוגיה של הגידול והיקפו
- תפקודי כבד ונפחו
- מצב בריאותו הכללי של המטופל
- זמינות הדמיה מתקדמת ורדיולוגיה התערבותית
צוות המורכב ממנתחי כבד, אונקולוגים, רדיולוגים ומרדימים הוא חיוני לתוצאות מיטביות. דיונים קבועים ב-tumor board מבטיחים תכנון טיפול מקיף וטיפול מותאם אישית לכל מטופל.
כיוונים ומחקר עתידי
ככל שהטכניקות הללו ממשיכות להתפתח, המחקר בנושא מתמקד ב:
- דיוק טכניקות כירורגיות על מנת למזער סיבוכים
- זיהוי קריטריונים אופטימליים לבחירת מטופל
- שילוב גישות אלו עם טיפולים מערכתיים מתפתחים
- פיתוח סמנים ביולוגיים לניבוי תוצאות והתאמת החלטות טיפוליות
מסקנות
כריתת כבד Ex Vivo ו-ALPPS מייצגים התקדמות משמעותית בתחום האונקולוגיה הכירורגית, ומציעים תקווה לחולים עם גידולי כבד מורכבים שנחשבו בעבר לבלתי ניתנים לניתוח. תוצאות ההישרדות המרשימות שהושגו עם טכניקות אלו מדגישות את הפוטנציאל שלהן לחולל מהפכה בתחום ניתוחי כבד.
ככל שאנו ממשיכים לדחוף את הגבולות, שיתוף פעולה בין מומחים ומחקר מתמשך יהיו המפתח לשכלול גישות אלו ולשיפור תוצאות המטופלים. עבור מקרים הפטובילאריים מורכבים, יש לשקול הפניה למרכזים עם נפח מטופלים גבוה עם מומחיות בטכניקות מתקדמות אלו כדי להבטיח טיפול ותוצאות מיטביות.
ליצירת קשר ניתן לכתוב לדוא"ל curecancer@
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
